動物実験に関する外部検証事業

動物実験に関する外部検証事業 申請受付フォーム

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機関について
機関名称
日本語 *
機関名称
英語表記		 （半角英数字）
機関長職名
日本語 *
機関長職名
英語表記		 （半角英数字）
機関長氏名
日本語 *		 姓 　 名
機関長氏名
英語表記 *		 Mr.　 Ms.　 Prof.　 Dr.　 その他 （ ）
First Name 　 Family Name
（半角英数字）
※機関名称・機関長職名・機関長氏名については、検証実施証明書（日本語版・英語版）に記載いたしますので、ご確認の上、ご入力をお願いいたします。
機関長の交代予定 * あり　　 なし
機関長の交代時期
※機関長の交代予定で「あり」を選択された場合は、機関長の交代時期がいつごろになるかご記入ください。
今回の外部検証対象 * 機関全体　　 部局等単位
対象とする部局等
※部局等単位で申請の場合ご記入下さい。
※部局等単位で申請の場合でも申請者は機関長として下さい。
所属省庁 * 文部科学省　　 その他 （ ）
所属の有無 国動協所属　　 公私動協所属
※国動協または公私動協加盟施設が所属する機関については、検証料金から25,000円割引いたします。
施設の区分 *
※飼養保管施設の数（区分の詳細はこちらをご覧ください。）
検証回数 *
申請時に提出する書類の差替え予定 * あり　　 なし
差替え予定の書類
差替え予定の時期
※申請時に提出された書類をもとに、調査員は事前に綿密な書面調査を行い、その結果を以て訪問調査に伺います。従って、申請機関の都合による訪問調査一ヶ月前以降の書類の差替えは受け付けられませんのでご注意下さい。また差替えが決定しましたら事務局まで速やかにご連絡下さい。
事務担当者
職名 *
氏名 * 姓 　 名
E-Mail * ※日程調整等の事務連絡が可能なメールアドレスをご登録ください。
（半角英数字）
※確認のためにもう一度入力してください。
（半角英数字）
同 担当者職名
同 担当者氏名 姓 　 名
同 担当者E-Mail （半角英数字）
郵便番号 * - （半角数字）
都道府県 *
市区町村番地 *
建物名
電話番号 * - - （半角数字）
FAX番号 - - （半角数字）
備考欄
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